Qu’est-ce que l’Early Warning Score (EWS) ?

 

La compréhension de l’état de santé du patient et la capacité à proposer une prise en charge rapide, adaptée et proactive sont primordiales. En effet, la dégradation de l’état de santé du patient représente des inconvénients cliniques tant pour le patient que pour le personnel soignant. De plus, une dégradation de l’état d’un patient non anticipée représente un impact financier important pour l’établissement de soins¹. Pourtant, des signes précurseurs peuvent être perçus 6 à 24 heures avant un événement indésirable grave grâce à l’Early Warning Score (EWS). Qu’est-ce que l’EWS ? Quels sont les bénéfices de ce dernier ? Retrouvez les réponses à ces questions au sein de cet article.

En milieu hospitalier, le personnel soignant est amené à accueillir de plus en plus de patients âgés et malades présentant des risques de complications et d’événements indésirables graves.

Le fait de ne pas pouvoir anticiper la dégradation chez le patient présente plusieurs conséquences importantes pour le patient, pour le personnel soignant et pour l’établissement de soins dans son ensemble :

• Pour le patient, la prise en charge peut paraître soumise à « l’aléatoire décisionnel » influencée par plusieurs facteurs (l’équipe soignante en place, les habitudes de prise en charge du service, l’interprétation de certains paramètres ou résultats, le nombre de places disponibles…).
  
  

 

• Le patient peut être admis en unité classique d’hospitalisation alors qu’il pourrait présenter un risque important d’aggravation à court terme. Un transfert vers le service des urgences ou en unité de soins intensifs (USI) risque alors d’avoir lieu à la suite de son admission. Ce cas de figure va alors provoquer une utilisation importante des ressources humaines (médecins, infirmiers…), des ressources matérielles (matériel de monitoring, de soins, d’examen…) et d’espace (brancard, chambre ou box…). Autant de ressources qui ne pourront alors pas être disponibles pour un nouveau patient².
  
  

 

• Une augmentation de la charge de travail pourra être observée pour le personnel soignant puisqu’un même patient pourra être pris en charge par deux unités de soins différentes (unité d’hospitalisation classique et unités de soins intensifs) dans un délai restreint.
  
  

 

• En raison de la rareté des lits dans certains services, le patient peut rapidement être transféré vers un service à plus faible capacité de soins alors qu’il risque encore de subir des événements indésirables graves et de voir son état se dégrader.
  
  

 

• La dégradation de l’état du patient peut également entraîner une charge économique directe importante pour l’établissement de soins. Les patients qui subissent des événements indésirables sont associés à des coûts directs des soins de santé plus élevés³.
  
  

Cependant, les signes précurseurs peuvent être présents 6 à 24 heures avant l’événement⁴. Par exemple, 66 % des patients victimes d’un arrêt cardiaque présentent des signes anormaux jusqu’à 6 heures avant l’arrêt cardiaque, mais les médecins ne sont prévenus que dans 25 % des cas⁵. Par ailleurs, le personnel infirmier peut ne pas avoir connaissance de signes vitaux anormaux chez près de 50 % des patients du service d’hospitalisation classique⁶, alors qu’ils s’efforcent de gérer les contraintes de temps et les interruptions de travail tout au long de leur service.

C’est pourquoi l’Early Warning Score améliore l’expérience du personnel soignant et du patient.

 

L’Early Warning Score, un outil d’identification des patients à risques

 

L’Early Warning Score (EWS), également appelé Score d’Alerte Précoce (SAP) utilise des paramètres physiologiques importants permettant de déterminer le risque de dégradation de l’état du patient.

La réussite de la prise en charge d’un patient en milieu hospitalier débute avec le personnel infirmier. C’est lui qui a pour rôle de détecter rapidement la dégradation de l’état du patient. Il est alors préférable que cette détection soit effectuée de manière objective et standardisée plutôt qu’en se fiant à l’interprétation.

En effet, avant l’utilisation de l’EWS, la variation d’un seul paramètre dans les mesures physiologiques clés étaient utilisée pour identifier les patients à risque et déclencher une intervention⁷. Cependant, dans plus de 40 % des cas, les appels aux équipes d’intervention rapide étaient fondés sur un sentiment général que  » quelque chose ne va pas  » chez le patient⁷.

L’Early Warning Score se base donc sur l’évaluation de plusieurs paramètres cliniques au moment de l’observation du patient :

• La fréquence respiratoire
  
• La fréquence cardiaque
• La pression sanguine systolique
• La température corporelle
• Le niveau de conscience du patient
  
  
  

 

Le personnel infirmier va alors noter la valeur de tous ces paramètres pour définir l’Early Warning Score. Dès que les mesures de ces paramètres s’écartent d’une valeur normale (que ce soit négativement ou positivement), des points de pénalité sont attribués. La somme de l’ensemble de ces points de pénalité définit l’EWS pour le patient. Ce score est destiné à soutenir la prise de décision objective afin d’aider le personnel à identifier les patients dont l’état se dégrade⁸. L’EWS peut varier de 0 à 18, et à partir du moment où il atteint 5 ou plus, le personnel infirmier contacte l’équipe médicale qui se rend ensuite au chevet du patient pour évaluer son état avec le personnel infirmier du service.

L’utilisation de l’EWS liée à la présence d’une équipe médicale d’urgence et/ou d’une équipe d’intervention rapide permet de gérer la dégradation de manière appropriée.


À l’heure actuelle, il existe plus de 100 systèmes de notation d’alerte précoce publiés, mais les scores les plus souvent utilisés sont les suivants :

 

• MEWS : score d’alerte précoce modifié, composé de 5 paramètres⁹, cités précédemment.
  
  
• NEWS : le National Early Warning Score (NEWS), composé de 7 paramètres¹⁰ (fréquence cardiaque, tension artérielle systolique, température, saturation, fréquence respiratoire, état de conscience présence ou non d’Oxygène).
  
  
• eCART : Electronic Cardiac Arrest Risk, composé de 30 paramètres¹¹.
  
  
  

Le National Early Warning Score, un score fiable et facile à utiliser

 

Le National Early Warning Score (NEWS) est l’un des scores les plus utilisés¹². Le score NEWS2 est la dernière version du score NEWS, adoptée par le NHS britannique, qui préconise un système pour standardiser l’évaluation et la réponse aux maladies aiguës.

Des études réalisées auprès du personnel soignant ont révélé que le NEWS était facile à utiliser, qu’il n’augmentait pas la charge de travail et qu’il améliorait la capacité du personnel infirmier à identifier les patients dont l’état se détériore¹³.Une étude publiée en 20188 a montré que le NEWS et le MEWS sont plus précis pour prédire l’arrêt cardiaque à l’hôpital, la mortalité et le transfert en unité de soins intensifs chez les patients adultes dans les 24 heures.

Le NEWS2 a été mis à jour afin d’éviter d’attribuer des points de pénalité pour une SpO2 inférieure à 96 % sans tenir compte de la cible de certains patients. La prise en compte de la saturation cible est relativement importante, notamment pour les patients à risque d’insuffisance respiratoire hypercapnique. L’évaluation des paramètres physiologiques a donc été réorganisée pour s’aligner sur la séquence de réanimation ABCDE (Airway – Breathing – Circulation – Disabily – Exposure).

Par ailleurs, il a été reconnu qu’un syndrome confusionnel peut être un signe de détérioration clinique potentiellement grave. Le score NEWS 2 inclut donc l’état de confusion chez le patient.

Le système de notation NEWS2 correspond au tableau suivant :

 

Les bénéfices de l’Early Warning Score

L’utilisation de l’EWS a des conséquences bénéfiques sur les aspects cliniques et financiers. En effet, plusieurs études réalisées pour évaluer les bénéfices de l’EWS ont relevé les avantages suivants :

• Les systèmes d’Early Warning Score sont efficaces pour réduire les arrêts cardiorespiratoires et la mortalité, comme le confirment des études réalisées chez des patients adultes¹⁴ ¹⁵ ¹⁶.
  
  
• Un essai multicentrique¹⁵ mené dans 12 hôpitaux et 166 569 patients aux Pays-Bas a également permis de révéler une diminution des réadmissions non prévues en unité de soins intensifs alors que la gravité de la maladie au moment de la première admission n’était pas différente d’une période à l’autre.
  
  
• L’utilisation de l’EWS sur des patients par l’intermédiaire du déploiement de moniteurs électroniques de signes vitaux consultatifs automatisés a été associée à une diminution de la durée médiane de séjour à l’hôpital chez le patient. L’Irish Health Information and Quality Authority a estimé que la mise en œuvre d’un système d’Early Warning Score entraînerait une réduction de 28,9 % de la durée moyenne d’hospitalisation dans le service d’hospitalisation classique, soit plus de 800 000 journées d’hospitalisation par an¹⁷.
  
  
• La mise en œuvre d’un système d’alerte précoce permet une réduction du temps d’enregistrement des signes vitaux (jusqu’à 1,6 fois plus rapide qu’un système sur papier)¹⁷. Ces gains d’efficacité peuvent alléger la charge administrative du personnel infirmier, améliorer la précision de l’enregistrement des données vitales, réduire les activités sans valeur ajoutée et augmenter la proportion de personnel soignant associé aux soins directs des patients.
  
  
• La mise en place d’une Rapid Response Team peut sembler coûteuse, mais peut être compensée par le fait qu’une orientation précoce adaptée des patients moins sévères peut réduire les coûts non planifiés des soins intensifs.
  
  
• La réduction des complications et l’intervention précoce liées à l’EWS réduisent l’utilisation des ressources humaines et matérielles¹².
  
  
• Des estimations d’économies supplémentaires associées à réduction de la durée de séjour en soins intensifs ont été remarquées.
  
  
  

En résumé, ces différentes études démontrent que les systèmes de notation d’alerte précoce peuvent entraîner des avantages cliniques et économiques après leur adoption et sont associés à : la réduction de la durée de séjour à l’hôpital, la diminution de l’incidence des événements indésirables, l’amélioration de la gestion des capacités, et à l’optimisation de l’efficacité des prestataires de soins.

Le Philips EarlyVue VS30, un moniteur facilitant l’identification des signes de détérioration

 

Le moniteur EarlyVue VS30 permet d’identifier et de prendre en charge les patients à risque. Il permet également de réduire le risque d’erreur et de retards liés à une retranscription manuelle des paramètres vitaux du patient dans le dossier patient informatisé.

Grâce à des scores EWS générés de manière automatique et pouvant être exploités et consultés par le personnel soignant, le VS30 facilite l’identification rapide des signes précurseurs de dégradation de l’état du patient : la prise en charge du patient est alors assurée en toute confiance et de façon proactive. En effet, l’affichage des scores de risque de détérioration de l’état du patient à l’aide de protocoles EWS configurables lié à une consultation à distance des données des patients permet de réduire les événements indésirables pour le patient.

De plus, lorsque l’état d’un patient nécessite une surveillance accrue, le VS30 permet le passage du monitorage ponctuel à un monitorage à intervalles prédéfinis de la SpO2, de la fréquence respiratoire, du pouls, de la pression artérielle et du CO2 afin d’effectuer une surveillance régulière des paramètres vitaux.

Par ailleurs, l’accélération de la prise en charge (grâce à l’automatisation des calculs EWS), la simplification du flux de données vers le système hospitalier, ainsi que la possibilité de personnaliser jusqu’à 35 champs sur les documentations des évaluations patient permettent une meilleure fluidité du processus de travail.

Enfin, grâce à son lecteur de code-barres, le VS30 permet la saisie automatique des renseignements administratifs des patients ainsi que les informations utilisateurs. Les données provenant du moniteur sont transmises directement vers le dossier patient informatisé ou le système d’information hospitalier en format HL7.

Références :

¹ Murphy A, Cronin J, Whelan R, Drummond FJ, Savage E, Hegarty J. Economics of Early Warning Scores for identifying clinical deterioration – a systematic review. Ir J Med Sci. 2018; 184 :193-205.


² American Hospital Association, Trend Watch Chartbook 2018, disponible à: https://www.aha.org/system/files/2018-05/2018-AHA-Chartbook_0.pdf


³ Slawomirski L, Auraaen A, Klazinga N. The economics of patient safety. OECD Report. 2017. Disponible à https://www.oecd.org/els/health-systems/The-economics-ofpatient- safety-March-2017.pdf


⁴ Young MP, Gooder VJ, McBride K, James B, Fisher ES. Inpatient transfers to the intensive care unit: delays are associated with increased mortality and morbidity. J Gen Intern Med. 2003; 18: 77-83.


⁵ Rutherford P, Lee B, Greiner A. Transforming Care at the Bedside. IHI Innovation Serieswhite paper. Boston: Institute for Healthcare Improvement; 2004. (Available on www.IHI.org).

⁶ Fuhrmann L, Lippert A, Perner A, Østergaard D. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation. 2008; 77(3):325-30.

⁷ IHI, Early Warning Systems: Scorecards That Save Live. Disponible à http://www.ihi.org/resources/Pages/ImprovementStories/ EarlyWarningSystemsScorecardsThatSaveLives.aspx

⁸ Green M, Lander H, Snyder A, Hudson P, Churpek M, Edelson D. Comparison of the Between the Flags calling criteria to the MEWS, NEWS and the electronic Cardiac Arrest Risk Triage (eCART) score for the identification of deteriorating ward patients. Resuscitation. 2018; 123:86-91.

⁹ Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmel L. MEWS: Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. QJM. 2001;94(10):521-6.

¹⁰ Smith GB, Prytherch DR, Meredith P, Schmidt PE, Featherstone PI. The ability of the National Early Warning Score (NEWS) to discriminate patients at risk of early cardiac arrest, unanticipated intensive care unit admission, and death. Resuscitation. 2013;84(4):465-70.

¹¹ Churpek MM, Yuen TC, Winslow C, Robicsek AA, Meltzer DO, Gibbons RD, Edelson DP. Multicenter development and validation of a risk stratification tool for ward patients. Am J Respir Crit Care Med. 2014;190(6):649-55.

¹² Bein B, Seewald S, Gräsner JT. How to avoid catastrophic events on the ward. Best practice & research. Clinical Anaesthesiology. 2016; 30(2), 237-245.

¹³ Fox A, Elliott N. Early warning scores: a sign of deterioration in patients and systems. Nurs Manag (Harrow). 2015;22(1):26-31.

¹⁴ Mathukia C, Fan WQ, Vadyak K, Biege C, Krishnamurthy M. Modified Early Warning System improves patient safety and clinical outcomes in an academic community hospital. Journal of Community Hospital Internal Medicine Perspectives. 2015; 5:2, 26716.

¹⁵ Ludikhuize J, Brunsveld-Reinders AH, Dijkgraaf MG, Smorenburg SM, de Rooij SE, Adams R, de Maaijer PF, Fikkers BG, Tangkau P, de Jonge E. Cost and Outcomes of Medical Emergency Teams Study Group. Outcomes Associated With the NationwideIntroduction of Rapid Response Systems in The Netherlands. Crit Care Med. 2015;43(12):2544-51.

¹⁶ Heller AR, Mees ST, Lauterwald B, Reeps C, Koch T, Weitz J. Detection of Deteriorating Patients on Surgical Wards Outside the ICU by an Automated MEWS-Based Early Warning System With Paging Functionality. Ann Surg. 2018; Epub ahead of print. doi: 10.1097/SLA.0000000000002830

¹⁷ HIQA (2015) Health technology assessment of the use of information technology for early warning and clinical handover systems. Health Information and Quality Authority, Ireland